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PROCEDIMIENTO PARA DETERMINAR LA CONTINGENCIA COMUN O LABORAL

Procedimiento a seguir en la determinación de contingencias

La gestión y el control de los procesos para incapacidad temporal (IT) (bajas) con respecto a la tramitación del procedimiento administrativo de determinación de contingencias (común o laboral) a partir del parte médico de baja se podrá iniciar:

  1. De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o a petición de la Inspección de Trabajo, del Servicio Público de Salud (SPS)
  2. A instancia del trabajador o de su representante legal.
  3. A instancia de las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social (MCSS).

 

En el supuesto de que el médico de atención primaria considere que una patología por la que se inicia una incapacidad por contingencia común puede tener origen laboral, puede informar al paciente que se dirija directamente a INSS o a la mutua o enviarlo a la Unidad de Salud Laboral (USL) del Sistema Sanitario:

  • En el INSS: directamente en los casos que no exista comunicado de accidente de trabajo o periodo de IT anterior por contingencia profesional y en los que prevalezcan causas jurídicas sobre las médicas (accidentes de trabajo in itinere/misión, Infarto de Miocardio, accidente vascular cerebral, etc…).
  • En la USL o MCSS en los otros supuestos y el médico de atención primaria (AT) tendrá que agasajar un “Impreso de comunicación y derivación de sospechas de patología laboral”. Si a pesar de la respuesta recibida persiste la sospecha de un origen laboral de la IT, el Médico de AP tiene que derivar el treballador/a en el INSS con la documentación correspondiente a fin de que la persona interesada solicite el inicio del procedimiento de determinación de contingencia.

El médico de AP del Sistema Sanitario Público Catalán del Departamento de Salud únicamente puede pedir la determinación de contingencia de oficio a la Subdirección General de Evaluaciones Médicas en los casos en que exista un proceso anterior derivado de contingencia profesional y no está de acuerdo con la respuesta de la mutua.

treball.gencat.cat

 

Determinación de contingencias (reclamar una baja como laboral)

Determinación de un accidente o enfermedad como laboral

En muchas ocasiones, un accidente o enfermedad, no es reconocido como laboral, sino como contingencia común. En dicho caso, y si queremos que la baja sea considerada consecuencia directa, tendremos que iniciar el procedimiento de determinación de contingencias.

En este sentido, existen dos tipos de contingencia en el derecho laboral.:

  • Contingencia profesional, derivada de un accidente de trabajo o enfermedad profesional,
  • contingencia común, enfermedad común o accidente no laboral.

Cada una tiene una base de contingencias (salario de referencia para calcular la cuantía que se percibe por incapacidad temporal o permanente) diferente en la nómina, y aunque suelen ser iguales, puede que la base de contingencia profesional sea superior (nunca inferior) a la contingencia común, por lo que, lo normal, es que sea más beneficioso para el trabajador una baja profesional que una común.

El procedimiento de determinación de contingencias, se inicia en vía administrativa y posteriormente una demanda en los juzgados, y tiene como objetivo cambiar una contingencia que ha sido catalogada como común a contingencia profesional, aunque también puede tener el orden inverso.

Todo el procedimiento administrativo viene explicado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009.

Como explicaremos más adelante, en caso de no obtener un resultado satisfactorio habrá que interponer una demanda ante los juzgados de los Social cuyo procedimiento judicial viene regulado principalmente en la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social.

¿Cuándo se considera accidente laboral o enfermedad profesional?

Para saber si tenemos posibilidad de que la baja sea considerada profesional es importante conocer cuando se considera enfermedad profesional, o cuando accidente de trabajo. En estos artículos existe más información:

Concepto de enfermedad profesional | listado Real Decreto 1299/2006Índice de la entrada ¿Qué es una enfermedad profesional? Listado de enfermedades profesionales: Real Decreto 1299/2006 ¿Qué pasa si hay una enferme…

Cuando se considera accidente de trabajo | Ejemplos y jurisprudenciaQue es un accidente de trabajo, definición legal, ejemplos y jurisprudencia de accidentes laborales o enfermedad profesional.

Inicio del procedimiento

El procedimiento se puede iniciar por cualquiera de los sujetos implicados en una baja laboral;

  1. Las mutuas de trabajo.
  2. La inspección de trabajo o el INSS. A través de una denuncia en la inspección de trabajo o de oficio a instancia de la Seguridad Social.
  3. A solicitud del trabajador.

Solicitado por el trabajador

El caso que más nos interesa en este artículo es el que se inicia a instancias del trabajador.

En primer lugar, se debe presentar una solicitud en el INSS (que podéis descargaros en este enlace). Con la misma, se debe adjuntar una serie de documentación en función de lo que se quiera reclamar. (la documentación a adjuntar también viene indicada en el documento del enlace)

De todos modos, además de la documentación indicada, podemos presentar cualquier otro tipo de documentación que consideremos necesario.

Una vez presentado el documento, el INSS notificará al servicio público de salud o a la mutua para que en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados que dispongan sobre el caso e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.

Además de todas esa documentación, la presentada por el trabajador y la aportada por la mutua o seguridad social, el INSS puede solicitar más información o requerir al trabajador para que pase por la inspección médica si así lo considera oportuno.

De hecho, el equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

¿Qué pasa si el procedimiento no lo inicia el trabajador?

El procedimiento anteriormente indicado no varía.

No obstante, en el momento que se inicia el procedimiento, se le comunicará el trabajador para que en un plazo de diez días hábiles aporte la documentación o alegaciones que estime oportuna en la defensa de sus intereses.

Resolución

Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas. o desde que finaliza el plazo para aportarlas en el caso de que no lo hagan.

La resolución deberá aclarar lo siguientes aspectos:

  1. Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
  2. Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
  3. Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud.

Favorable

Si la resolución es favorable, se considerará como contingencia profesional desde el inicio de la baja y la mutua estará obligada a ingresar al trabajador la diferencia que exista a su favor, desde el inicio de la baja laboral.

Es importante recordar que, normalmente, se cobra más estando de baja por contingencia profesional que por contingencia común.

En contra del trabajador: impugnación judicial

El procedimiento obligatoriamente se tiene que iniciar en vía administrativa, tal y como indicamos en los párrafos anteriores en este artículo.

Una vez tengamos una resolución con la que no estamos conformes es cuando podemos acudir a la vía judicial presentando una demanda ante los juzgados de lo social en el plazo de 30 días, a contar des de el día que se notifica la resolución.

En esa demanda judicial podemos valernos de cuantas pruebas consideremos necesarias, tales como; testigos, peritos, emails, whatsapp…

Alejandro Aradas

 

 

 

Determinación de la contingencia común o profesional causante de los procesos de incapacidad temporal

  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  •  Orden: Laboral
  •  Fecha última revisión: 05/06/2019

El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina, las mutuas o las empresas colaboradoras, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social la revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento regulado en el Art. 6 del Real Decreto 1430/2009 de 11 de septiembre (desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 -medidas en materia de Seguridad Social- en relacion con la prestacion de incapacidad temporal).

 

 

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

  • a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.
  • b) A instancia del trabajador o su representante legal.
  • c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Procedimiento para la determinación de la contingencia común o profesional causante de los procesos de incapacidad temporal.

1. El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

  • a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.
  • b) A instancia del trabajador o su representante legal.
  • c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

2. El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

3. Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

4. El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

5. Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello en el apartado 2 anterior.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del Instituto Social de la Marina, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.

6. La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:

  • a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
  • b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
  • c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

7. La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

8. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el art. 71 LJS.

PROLONGACIÓN DE EFECTOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL Y AGOTAMIENTO DE LA MISMA.

1. La prolongación de los efectos de la incapacidad temporal, en los supuestos contenidos en el apdo.1, art. 174 LGSS, requerirá que el órgano competente para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad temporal determine la conveniencia de no proceder de inmediato a la calificación de la incapacidad permanente, atendida la situación clínica del interesado y su capacidad laboral.

El director provincial de la entidad gestora, a propuesta de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad laboral y previa audiencia de la mutua por un plazo máximo de siete días hábiles, respecto de los procesos correspondientes a trabajadores protegidos por las mismas, dictará resolución expresa demorando, en su caso, la calificación, que no podrá sobrepasar los setecientos treinta días naturales siguientes a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad temporal.

2. Cuando se dicte resolución administrativa por el director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina, en virtud de lo establecido en el apartado anterior, las entidades gestoras remitirán a las empresas, por vía telemática, el resultado de la referida resolución.

Iberley

 

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