Impugnación del alta médica

En función de la duración de la baja por incapacidad temporal, así como de la entidad encargada de gestionar el alta, la impugnación del alta tendrá una regulación diferente, por ello, es importante indicar que esta entrada solo hace referencia a la impugnación del alta médica realizada por la mutua con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses de duración de la incapacidad temporal.

En definitiva, la incapacidad temporal tiene que cumplir los siguientes requisitos:

1. Alta emitida por la mutua.
2. Procedimiento de incapacidad temporal por accidente de trabajo o enfermedad profesional.
3. El tiempo de incapacidad temporal no supera los doce meses.

Procedimiento de revisión

La regulación del procedimiento de revisión se previsto en el artículo 170 de la Ley General de la Seguridad Social, aunque se encuentra regulado principalmente en el artículo 4 del Real Decreto 1430/2009.

Este procedimiento de revisión lo resuelve el Instituto Nacional de la Seguridad Social – INSS-.

Plazo

El trabajador deberá instar  a la revisión médica en el plazo de diez días hábiles siguientes al de la notificación del alta médica.

Procedimiento y documentación a presentar

El trabajador deberá presentar la siguiente documentación ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social manifestando los motivos de disconformidad con dicha alta médica:

• Solicitud de procedimiento administrativo de revisión. (Disponible en este enlace). En esta solicitud manifestará los motivos de disconformidad.
• El historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal del que se trata o copia de solicitud del historial clínico a la Mutua de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales. En caso de que presenta la solicitud del historial clínico, deberá presentar también el parte de alta.

Por su parte, el Instituto Nacional de Seguridad Social comunicará a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica.

La mutua podrá reconocer su error, y por tanto, la improcedencia del alta medica, lo que motivará, sin más trámite, el archivo del procedimiento y la situación de baja médica del trabajador, sino lo hace, será el INSS el que decida.

Además, también la mutua deberá comunicar a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado.

Efectos

La presentación de la impugnación suspenderá los efectos del alta médica, y en consecuencia, provocará la prolongación de la incapacidad temporal.

Además, se mantendrá la obligación de abonar la prestación por incapacidad.

Plazo para resolver

La tramitación del procedimiento debe considerarse preferente por la Entidad gestora, con el fin de que se dicte resolución en el menor tiempo posible.

El director provincial competente de la entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.

Obligaciones del trabajador y comunicación a la empresa

El trabajador está obligado a comunicar a la empresa en el mismo día o en el siguiente día hábil la presentación de la disconformidad con la baja, a los efectos de que, como se suspende la baja, la empresa conozca los motivos de porqué el trabajador no se reincorpora al puesto de trabajo, a pesar de que le hayan dado el alta médica.

Lo más recomendable es notificarle a la empresa nuestra intención de impugnar el alta cuando entregamos el parte de alta. De todos modos, aunque se tengan 10 días hábiles para presentar el recurso, mientras éste no se presente, el alta emitido por la mutua es efectivo y tenemos obligación de incorporarnos a la empresa.

¿y si me dan una baja por incapacidad temporal durante el procedimiento?

La empresa, en caso de que el trabajador le presenta un parte de baja médica instado por el Servicio de Salud Público, deberá informar con carácter inmediata al Instituto nacional de la Seguridad social.

En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento. La prestación por contingencias comunes, es inferior a la que se abona por contingencias profesionales, por lo que el trabajador verá disminuida su prestación.

Resolución

La resolución determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica, en este sentido, la resolución tendrá alguno de los siguientes opciones:

1. Confirmación del alta médica, y por tanto, finalización de la incapacidad temporal con la fecha indicada por la mutua.
2. Mantenimiento de la incapacidad temporal por contingencia profesional. Se deja sin efecto, el alta efectuada por la mutua.
3. En caso de que hubiese existido otra baja durante el procedimiento, se deberá determinar la contingencia si es común y profesional, y en este sentido, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de IT, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante.
4. Si el trabajador recupera su capacidad laboral, se podrá dar el alta médica, pero modificando la fecha de baja dada por la mutua.

¿y si no otorgan la baja y confirman el alta dada por la mutua?

Las prestaciones recibidas por el trabajador durante la tramitación del procedimiento para el caso de que se confirme el alta médica o se establezca una nueva fecha de alta, tendrá que ser devueltas por el trabajador por considerarlas indebidas.

Es decir, si se desestima el recurso del trabajador, éste tendrá la obligación de devolver la prestación de incapacidad que haya percibido durante dicho periodo. Ahora bien, también exista la posibilidad de que confirmen el alta, pero modifiquen la fecha del mismo, haciéndolo coincidir con la resolución del INSS para que el trabajador no tenga que devolver nada.

Opciones del trabajador después de esta impugnación

Existe un pequeño grado de incertidumbre sobre cuales deben de ser los pasos posteriores de impugnación del trabajador. Ya que existen dos posibilidades en función de si ésta vía se considera que es una reclamación previa o no.

En este sentido, la resolución tiene que indicar cual es el plazo y paso siguiente que tiene que realizar el trabajador existiendo dos opciones:

1. Si se considera reclamación previa. El trabajador tiene que presentar demandada ante el Juzgado de lo Social en un plazo de 20 días hábiles desde la notificación de la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo. La demanda se dirige exclusivamente contra la entidad gestora y, en su caso, contra la colaboradora en la gestión. No existe necesidad de demandar al servicio público de salud, salvo cuando se impugne el alta emitida por los servicios médicos del mismo, ni a la empresa salvo cuando se cuestione la contingencia. El procedimiento tiene tramitación preferente, y en teoría, el acto de la vista habrá de señalarse dentro de los cinco días siguientes a la admisión de la demanda, y la sentencia se dictará en el plazo de tres días. Contra dicha resolución, no existe recurso.
2. Si no se considera reclamación previa. El trabajador tiene un plazo de once días hábiles desde la notificación de la denegación de la reclamación para presentar una reclamación previa ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social.