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PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DETERMINACION CONTINGENCIAS

Determinación de contingencias

reclamar una baja como laboral

 

Índice de la entrada

Determinación de un accidente o enfermedad como laboral

Inicio del procedimiento de determinación de contingencia

Solicitado por el trabajador

¿Qué pasa si el procedimiento no lo inicia el trabajador?

Resolución

Favorable

En contra del trabajador: impugnación judicial

 

Determinación de un accidente o enfermedad como laboral

En muchas ocasiones, un accidente o enfermedad, no es reconocido como laboral, sino como contingencia común. En dicho caso, y si queremos que la baja sea considerada consecuencia directa, tendremos que iniciar el procedimiento de determinación de contingencias.

En este sentido, existen dos tipos de contingencia en el derecho laboral.:

  • Contingencia profesional, derivada de un accidente de trabajo o enfermedad profesional,
  • contingencia común,enfermedad común o accidente no laboral.

Cada una tiene una base de contingencias (salario de referencia para calcular la cuantía que se percibe por incapacidad temporal o permanente) diferente en la nómina, y aunque suelen ser iguales, puede que la base de contingencia profesional sea superior (nunca inferior) a la contingencia común, por lo que, lo normal, es que sea más beneficioso para el trabajador una baja profesional que una común.

El procedimiento de determinación de contingencias, se inicia en vía administrativa y posteriormente una demanda en los juzgados, y tiene como objetivo cambiar una contingencia que ha sido catalogada como común a contingencia profesional, aunque también puede tener el orden inverso.

Todo el procedimiento administrativo viene explicado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009.

Como explicaremos más adelante, en caso de no obtener un resultado satisfactorio habrá que interponer una demanda ante los juzgados de los Social cuyo procedimiento judicial viene regulado principalmente en la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social.

¿Cuándo se considera accidente laboral o enfermedad profesional?

Para saber si tenemos posibilidad de que la baja sea considerada profesional es importante conocer cuando se considera enfermedad profesional o cuando accidente de trabajo. En estos artículos existe más información:

Concepto de enfermedad profesional | listado Real Decreto 1299/2006

Índice de la entrada ¿Qué es una enfermedad profesional? Listado de enfermedades profesionales: Real Decreto 1299/2006 ¿Qué pasa si hay una enferme…

Cuando se considera accidente de trabajo | Ejemplos y jurisprudencia

Que es un accidente de trabajo, definición legal, ejemplos y jurisprudencia de accidentes laborales o enfermedad profesional.

Inicio del procedimiento

El procedimiento se puede iniciar por cualquiera de los sujetos implicados en una baja laboral;

  1. Las mutuas de trabajo.
  2. La inspección de trabajo o el INSS. A través de una denuncia en la inspección de trabajoo de oficio a instancia de la Seguridad Social.
  3. A solicitud del trabajador.

Solicitado por el trabajador

El caso que más nos interesa en este artículo es el que se inicia a instancias del trabajador.

En primer lugar, se debe presentar una solicitud en el INSS (que podéis descargaros en este enlace). Con la misma, se debe adjuntar una serie de documentación en función de lo que se quiera reclamar. (la documentación a adjuntar también viene indicada en el documento del enlace)

De todos modos, además de la documentación indicada, podemos presentar cualquier otro tipo de documentación que consideremos necesario.

Una vez presentado el documento, el INSS notificará al servicio público de salud o a la mutua para que en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados que dispongan sobre el caso e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.

Además de todas esa documentación, la presentada por el trabajador y la aportada por la mutua o seguridad social, el INSS puede solicitar más información o requerir al trabajador para que pase por la inspección médica si así lo considera oportuno.

De hecho, el equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

¿Qué pasa si el procedimiento no lo inicia el trabajador?

El procedimiento anteriormente indicado no varía.

No obstante, en el momento que se inicia el procedimiento, se le comunicará el trabajador para que en un plazo de diez días hábiles aporte la documentación o alegaciones que estime oportuna en la defensa de sus intereses.

Resolución

Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas. o desde que finaliza el plazo para aportarlas en el caso de que no lo hagan.

La resolución deberá aclarar lo siguientes aspectos:

  1. Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
  2. Efectosque correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
  3. Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud.

Favorable

Si la resolución es favorable, se considerará como contingencia profesional desde el inicio de la baja y la mutua estará obligada a ingresar al trabajador la diferencia que exista a su favor, desde el inicio de la baja laboral.

Es importante recordar que, normalmente, se cobra más estando de baja por contingencia profesional que por contingencia común.

En contra del trabajador: impugnación judicial

El procedimiento obligatoriamente se tiene que iniciar en vía administrativa, tal y como indicamos en los párrafos anteriores en este artículo.

Una vez tengamos una resolución con la que no estamos conformes es cuando podemos acudir a la vía judicial presentando una demanda ante los juzgados de lo social en el plazo de 30 días, a contar des de el día que se notifica la resolución.

En esa demanda judicial podemos valernos de cuantas pruebas consideremos necesarias, tales como; testigos, peritos, emails, whatsapp…

 

Gracias a Alejandro Aradas de cuestioneslaborales

 

 

Cómo acreditar la causa de una incapacidad temporal…

Cuando el trabajador no está conforme con la causa establecida para la incapacidad temporal puede acudir al procedimiento de expediente de determinación de contingencia…

 

Estando realizando mi trabajo y noto un fuerte pinchazo en el hombro. Me voy al al hospital de Fremap de Sevilla (mutua de mi empresa) y el médico de urgencias se basa en una supuesta calcificación en los tendones del hombro izquierdo (que ya me diagnosticaron ellos mismos en 2016) y que, por tanto, no es de origen laboral, derivándome al médico de cabecera del servicio andaluz de salud, en mi caso. Pido cita con traumatólogo del cuadro médico de Asisa que tengo por mi empresa, concretamente traumatólogo del Hospital Infanta Luisa de Sevilla, quien me realiza pruebas y llega a la conclu

R

Hola, la cuestión que nos planteas ha de ser resuelta a través de tu solicitud de apertura ante el INSS, de lo que se conoce por un EXPEDIENTE DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA. Dicho expediente, tiene por finalidad, determinar a través del estudio de pruebas médicas y documentos de cuál es la causa de la patología médica que padeces, en el sentido de determinar si su origen es de carácter profesional, es decir accidente de trabajo o enfermedad profesional, o de si por el contrario es de etiología u origen común, es decir no profesional.

La norma que regula este expediente es la  Disposición final tercera del RD 625/2014 que modifica el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica, a instancia  del trabajador. Lo cual significa que tú estas legitimado para solicitarlo.

Para ello tendrás que comparecer ante las oficinas del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y presentar un modelo solicitud que en las citadas Oficinas han de entregarte. Junto con el mismo deberás acompañar toda la documentación médica, (pruebas médicas, analíticas, resonancias y cualquier informe médico) o de cualquier otro tipo, a efectos de probar la naturaleza común o profesional de tus dolencias o patologías.

A partir de este acto de presentación, el INSS comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento se hubiese iniciado a instancia de trabajador y no de la propia mutua, que también está legitimada para iniciarlo. Acto seguido se abre un plazo  improrrogable de cuatro días hábiles para qué  aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.

El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al Director provincial del INSS, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Por otro lado, el INSS dictará resolución en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas o del agotamiento de los plazos fijados para ello.

Hay que tener en cuenta que, en el caso que haya sido la mutua patronal, la que solicite la apertura del expediente administrativo de determinación de contingencias, se dará traslado de dicha solicitud y apertura al trabajador afectado, el cual podrá manifestar su opinión y aportar pruebas en el expediente a efectos de determinar la naturaleza común o profesional de la patología que padece. Por su parte, la mutua, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

En este sentido, también, el INSS podrá solicitar los informes y llevar a cabo cuantas  actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución, en uno  u otro sentido.

¿Qué ocurre mientras se dicta resolución por el INSS?

Si el parte de baja por Incapacidad Temporal fue dictado por el Servicio Público de Salud (lo fue por contingencias comunes, como parece ser tu caso),  el trabajador continuará percibiendo la prestación por incapacidad temporal hasta que exista Resolución del INSS, que lo será en el sentido de confirmar la naturaleza y contingencia común de la baja médica o modificando la misma y considerando que la contingencia es profesional.

Esto último implicaría que la mutua ha de abonar al trabajador su prestación por incapacidad temporal conforme a la regulación profesional de la contingencia, es decir, el primer día de la baja el 100% del salario y 75% de la base reguladora por contingencias profesionales, del mes anterior a la baja a  partir del primer día de la baja, hasta el alta médica, abonando así las diferencias que existan respecto del cobro de la prestación por contingencias comunes a favor del trabajador.

También implicará respecto de la mutua patronal que ésta ha de reintegrar al INSS todo lo pagado al trabajador, compensando entre ellas las cuantías que correspondan. Además, implicaría que toda la asistencia y prestaciones médicas dados por el Servicio público de Salud al trabajador han de ser restituidas por la mutua a dicho instituto público.

Puede ocurrir que sea a la inversa, es decir, la baja médica determinó la contingencia profesional de la misma, y tras el expediente de determinación de contingencias se establece que la contingencia no es común sino profesional, en cuyo caso los efectos de dicha declaración tendrán el efecto contrario a lo manifestado anteriormente.

 

ASESORÍA LABORAL UGT

 

Nuevo Procedimiento de Determinación de Contingencia (RD 625/2014, de 18 de julio)

 

Hasta la fecha, el INSS venía realizando, aunque sin soporte legal o reglamentario, las determinaciones de contingencia de los procesos de incapacidad temporal. De hecho, se atribuía tal potestad por lo establecido en el art. 1,1 d) del Rd 1300/95, en que se le atribuye la facultad para «Determinar, en su caso, la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales…..».

Ahora se establece la siguiente regulación, que viene a recoger en lo esencial la práctica administrativa. A continuación realizamos un breve esquema.
El punto de partida es la Disposición final tercera del RD 625/2014 que modifica el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia deSeguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, y queda modificado como sigue:

Nuevo artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, con la siguiente redacción:

 

Artículo 6. Procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal.

1.1 Sujetos Legitimados: El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

  1. a)De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.
  2. b)A instancia del trabajador o su representante legal.
  3. c)A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Nota: A pesar de la jurisprudencia del TS no considera que las empresas -salvo que actúen como colaboradoras con la Seguridad Social- tengan legitimación para iniciar el proceso.

 

1.2 Documentación: Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

Nota: ¿Y cual es entonces la documentación necesaria?

  1. Inicio:El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

Nota: Es lo que estaban realizando en la práctica.

  1. Efectos de la Incoación del Procedimiento:Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada.

Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

 

 

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

Nota: Establecen lo que es lógico -no siempre era así-, la compensación entre entidades gestoras y colaboradoras y el abono al trabajador de la diferencia a su favor, y en su caso.

  1. Informe Preceptivo de la EVI:El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Nota: En Catalunya será el ICAMS, claro.

  1. Plazo para resolver:Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello en el apartado 2 de este artículo.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del Instituto Social de la Marina, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.

Nota: Parece dar a entender que el informe de la EVI ha de ser anterior a la solicitud de la documentación… Parece claro que no se respeterá…

 

 

 

  1. Resolución:La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:
  2. a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
  3. b)Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
  4. c)Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

Nota: Me produce cierta extrañeza el apartado b)… Quizás hace referencia a que pueda declarar el origen laboral o común en aquellos casos en que existen diversas fuentes generadoras del proceso incapacitante…

  1. Comunicación y Notificación de la Resolución:La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

Nota: Como hasta la fecha.

  1. Efectos de la Resolución:Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

Nota: Este efecto es perverso, ya dan por hecho que no revisarán su criterio administrativo, pero dudo mucho que un reglamento pueda derogar lo establecio de la LRJS que establece claramente la necesidad de agotar la vía administrativa para interponer demanda…

 

 

Aunque este es el esquema general, en el propio RD 625/2014 consta otro artículo específico, que no añade nada nuevo:

 

Artículo 3. Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal.

  1. El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina o las mutuas, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social la revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.
  2. El facultativo de la mutua que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

Si, a la vista del informe de la mutua, el trabajador acude al servicio público de salud y el médico de este emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se sustanciará y resolverá aplicando el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Por su parte, el facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua, en los términos establecidos en el artículo 6 mencionado en el párrafo anterior, sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos.

La resolución que se dicte establecerá el carácter común o profesional de la contingencia causante y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria, en su caso.

Fuente: Blog Miguel Arenas.

Determinación de contingencias: la enfermedad profesional

La diferencia entre enfermedad profesional, y enfermedad común (también en ocasiones accidente de trabajo o común), no siempre se reconoce en los procedimientos de incapacidad temporal (baja laboral).

 

 

 

Algunos trabajadores experimentan dolencias relacionadas con el trabajo, que sin embargo, son tratadas como enfermedades comunes, lo cual además de la irregularidad administrativa, supone el riesgo a que no se tomen las medidas necesarias y el trabajador se vea expuesto a los mismos factores de riesgo que han desencadenado la enfermedad profesional, con riesgos de recaída y agravamiento.

Cuando esto ocurre, y el Servicios Público de Salud o el INSS no actúan de oficio, el trabajador puede presentar un recurso para la determinación de las contingencias profesionales que ha padecido con origen en su trabajo. Para ello, deberá utilizar el formulario habilitado por la Seguridad Social, y pedir una cita previa en el teléfono 901 10 65 70 para presentarlo en el Centro más próximo a su domicilio.

La cuestión no debe pasarse por alto, puesto que el reconocimiento de una enfermedad profesional tiene adheridas una serie de condiciones ventajosas para el trabajador, empezando por las diferencias económicas con respecto a la enfermedad común, y siguiendo con otras particularidades y responsabilidades, como las del empresario que no cumple con sus obligaciones en materia de prevención de riesgos, posibles indemnizaciones civiles, y en caso de despido y de seguir de baja por enfermedad profesional, no se consumiría el paro.

 

Procedimiento

El trabajador debe solicitar cita previa en el INSS en el teléfono arriba indicado, y presentar el formulario junto con todos los documentos médicos y otros que puedan requerirse según puede observarse en las instrucciones del formulario.

El Equipo de Valoración de Incapacidades, deberá examinar la incapacidad temporal del trabajador y emitir un informe (propuesta, dictamen…) que no resulta vinculante para el INSS, pero que orientará sobre la resolución que posteriormente dictará el Director General. Esta resolución será notificada al trabajador, la mutua y la empresa.

 

Consecuencias económicas directas

Al realizarse la baja por contingencias comunes, el trabajador percibirá las prestaciones económicas que corresponden a ésta, sin perjuicio que con posterioridad sea reconocida la enfermedad profesional, en cuyo caso la mutua deberá abonar al trabajador las diferencias económicas, y reintegrar en su caso, las cantidades satisfechas por la Seguridad Social al trabajador, y la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Público de Salud. (Vid RD 1430/2009).

Consecuencias económicas indirectas

  1. No se consume el derecho a paro.Cuando el trabajador es despedido y sigue en situación de baja laboral, seguirá cobrando la prestación por incapacidad temporal, y no tendrá que pedir el paro hasta que le den el alta médica (momento en el cual se encontrará en situación legal de desempleo), no obstante, si la baja médica es por accidente de trabajo o enfermedad profesional, el tiempo durante el cuan esté de baja (aún estando despedido) no se descontará de la duración de la prestación por desempleo, es decir, no consumirá su derecho al paro (Art. 222 LGSS).
  2. Posibles responsabilidades de la empresa.La enfermedad laboral (o el accidente) pueden causar secuelas al trabajador, en ese caso, si la empresa no ha observado las normas de prevención de riesgos laborales podrían derivarse responsabilidades y el pago de una indemnización civil a favor del trabajador, por el daño causado.
  3. Caso de la incapacidad permanente.Bien puede terminar un proceso de incapacidad temporal, en incapacidad permanente, por estar impedido el trabajador total o parcialmente para la realización o el desarrollo de su trabajo habitual.

 

Si las dolencias que ha desarrollado el trabajador son consideradas profesionales, pueden incrementarse las indemnizaciones o las pensiones vitalicias que percibirá el trabajador y que correrán a cuenta del empresario en los términos y condiciones que pueden leerse en este artículo.

Fuente: Laboroteca.com.

¿Cuál es el plazo que tiene la Seguridad Social para responder ante una Solicitud de Determinación de Contingencia?

 

De acuerdo a lo establecido en el artículo 1 del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, será competente el Instituto Nacional de la Seguridad Social, cualquiera que sea la Entidad gestora o colaboradora que cubra la contingencia, para:

a) Evaluar, calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad Social por incapacidad permanente, en sus distintos grados, así como determinar las contingencias causantes de la misma“.

En este sentido, el mencionado Instituto Nacional de la Seguridad Social, de acuerdo a lo establecido en el artículo 6.1, será el competente para resolver la Determinación de la Contingencia en las siguientes condiciones:

1. Los Directores provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social deberán dictar resolución expresa en todos los procedimientos incoados, a que se refiere el artículo 4 de este Real Decreto, sin estar vinculados por las peticiones concretas de los interesados, por lo que podrán reconocer las prestaciones que correspondan a las lesiones existentes o a la situación de incapacidad padecida, ya sean superiores o inferiores a las que se deriven de las indicadas peticiones.

No obstante lo anterior, cuando la resolución no se dicte en el plazo de ciento treinta y cinco días, la solicitud se entenderá denegada por silencio administrativo, en cuyo caso el interesado podrá ejercitar las acciones que le confiere el artículo 71 del texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral,
aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril.
* NOTA: la referencia al artículo 71 de la Ley de Procedimiento Laboral
debe entenderse hecha, en la actualidad, al artículo 71 de la Ley 36/2011,
de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

Por ello, se puede entender que, sí en dicho plazo el Instituto Nacional de la Seguridad Social no se pronuncia, deberá ser en la Jurisdicción Social dónde se deberá determinar la Contingencia.

Fuente (artículo): Lexa Laboral On-Line – Abogacía Laboral Preventiva.

 

Fuente (R.D. 1300/1995): Seguridad Social.

 

 

Reclamación de alta por Contingencias Profesionales (antes de 365 días)

 

Es habitual que estando de baja por contingencias profesionales la mutua decida que estamos curados y nos de el alta de manera que nosotros consideramos indebida, aunque no estemos en condiciones de trabajar. Existe un procedimiento administrativo para solicitar a la entidad gestora, generalmente el INSS que revise dicho alta médica. La apertura de este procedimiento de revisión genera automáticamente prórroga de la Incapacidad Temporal (IT) y de la prestación correspondiente.

Plazo de solicitud
Si la mutua nos da el alta y no estamos de acuerdo, se puede solicitar su revisión al INSS en los 4 días naturales siguientes a la expedición de dicho alta.

Presentación de la Solicitud

El formulario para solicitar la revisión del alta se puede encontrar en la web de la seguridad social, pinchando aquí. Dicho formulario se acompañará con la siguiente documentación:
• Copia del alta médica emitida por la mutua.
• Historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad que se trata o solicitud del historial clínico a la mutua.

El trabajador debe comunicar el mismo día o al siguiente día hábil a la empresa el inicio del procedimiento de revisión del alta.

Por su parte el INSS comunicará a la Mutua el inicio del procedimiento para que, en 2 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de IT e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica.

Simultáneamente con la solicitud de revisión de alta se puede solicitar la baja por contingencias comunes al médico de cabecera, así en caso de que el INSS de la razón a la mutua no será necesario devolver lo percibido por contingencias profesionales.

Resolución de la solicitud
El Director Provincial del INSS resolverá en el plazo máximo de 15 días hábiles, desde la aportación de la documentación por la mutua, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades que examinará y valorará cada caso.

La resolución terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos:

  • Confirmación del alta médica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de IT en la fecha del alta. En este caso, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones por IT de origen profesional.
  • Mantenimiento de la situación de IT derivada de contingencia profesional por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida no producirá efecto.
  • Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de IT, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo período de tiempo y, por tanto, existan distintas bajas médicas.
  • Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de IT. Se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución.

 

 

 

Gracias a CGT Cedipsa

 

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